Enfermedad a la Tiroides y el Embarazo

Hoy quiero compartir un artículo que leí el fin de semana pasado y encontré muy interesante y de utilidad. Trata de la enfermedad tiroidea durante el embarazo (hipotiroidismo - hipertiroidismo - graves - tiroiditis - hipotireosis) y la información que hay es mínima, por lo menos en español y bien fundamentada. El artículo es de la Asociación Americana de Tiroides.

La Enfermedad de Tiroides en el Embarazo

El embarazo tiene un impacto profundo en la glándula tiroides y la función de la tiroides. Desde la tiroides podemos encontrar cambios en las hormonas y tamaño durante el embarazo. El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y el postparto es compleja, pero el conocimiento en cuanto a la interacción entre la tiroides y el embarazo, el puerperio está avanzando a un ritmo rápido.

¿Cuáles son los cambios normales de la función tiroidea vinculados al embarazo?

Los cambios hormonales: Un embarazo normal da lugar a una serie de importantes cambios fisiológicos y hormonales que alteran la función de la tiroides. Estos cambios significan que las pruebas de laboratorio de la función tiroidea deben ser interpretadas con precaución durante el embarazo. Las pruebas de la función tiroidea cambian durante el embarazo debido a la influencia de dos hormonas principales: la gonadotropina coriónica humana (HCG), la hormona que se mide en la prueba de embarazo y el estrógeno, la principal hormona femenina. La hCG puede estimular la tiroides levemente y los altos niveles circulantes de hCG en el primer trimestre pueden resultar en una TSH disminuida. (llamada hipertiroidismo subclínico). Cuando esto ocurre, la TSH se reduce ligeramente en el primer trimestre y luego vuelve a la normalidad a lo largo de la duración del embarazo. El estrógeno aumenta la cantidad de proteínas de unión a la hormona tiroidea en el suero que aumenta los niveles totales de hormona tiroidea en la sangre desde> 99% de las hormonas tiroideas en la sangre están unidas a estas proteínas. Sin embargo, las mediciones de la hormona “libre” (que no se encuentra unida a proteínas, lo que representa la forma activa de la hormona) normalmente permanecen normales. La tiroides funciona normalmente si la TSH, T4 libre y T3 libre son normales durante todo el embarazo.

Los cambios de tamaño: La glándula tiroides puede aumentar de tamaño durante el embarazo (una aumentada tiroides o llamado bocio). Sin embargo, el bocio con el embarazo son mucho más frecuentes en áreas del mundo con deficiencia de yodo. Es relativamente poco común en los Estados Unidos, ya que se cree que el país es relativamente suficiente en yodo. Si se utilizan técnicas de imagen muy sensibles (ultrasonido), es posible detectar un aumento en el volumen de la glándula tiroides en algunas mujeres. Esto es por lo general sólo un aumento del 10 al 15% en el tamaño y no es típicamente aparente en el examen físico realizado por el médico. Sin embargo, a veces se puede desarrollar un bocio significativo lo que lleva al médico a realizar pruebas de la función tiroidea.

¿Cuál es la interacción entre la función tiroidea de la madre y el bebé?

Para las primeras 10 a 12 semanas de embarazo, el bebé es completamente dependiente de la madre para la producción de la hormona tiroidea. Al final del primer trimestre, la tiroides del bebé comienza a producir la hormona tiroidea por sí sola. El bebé, sin embargo, sigue dependiendo de la madre para la ingestión de cantidades adecuadas de yodo, que es esencial para producir las hormonas tiroideas. La Organización Mundial de la Salud recomienda la ingesta de yodo de 200 microgramos al día durante el embarazo para mantener la producción de la hormona tiroidea de manera adecuada. La dieta normal en los Estados Unidos contiene suficiente yodo y la suplementación adicional de yodo rara vez es necesaria.

¿Cuáles son las causas más comunes de hipertiroidismo durante el embarazo?

En general, la causa más común (80-85%) de padecer hipertiroidismo materno durante el embarazo es la enfermedad (Graves-Basedow) y ocurre en 1 de cada 1500 pacientes embarazadas. Los niveles muy altos de hCG, vistos en las formas de la enfermedad de graves-basedow (hiperemesis gravídica), puede causar hipertiroidismo transitorio. El diagnóstico de hipertiroidismo puede ser algo difícil durante el embarazo, la exploración de la tiroides está contraindicado durante el embarazo debido a la pequeña cantidad de radiactividad, que puede ser peligrosa para la tiroides del bebé. En consecuencia, el diagnóstico se basa en una cuidadosa historia, examen físico y pruebas de laboratorio.

¿Cuáles son los riesgos de la enfermedad de Graves – Basedow el hipertiroidismo en la madre?

La enfermedad de Graves se puede presentar inicialmente durante el primer trimestre. Además de los síntomas clásicos asociados con el hipertiroidismo, el hipertiroidismo materno recibe un tratamiento adecuado y puede resultar un trabajo de parto prematuro y de una complicación grave conocida como preeclampsia. Además, las mujeres con enfermedad de Graves activa durante el embarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertiroidismo muy grave conocida como “tormenta” tiroidea. La enfermedad de Graves suele mejorar durante el tercer trimestre del embarazo y puede empeorar durante el período post-parto.

¿Cuáles son los riesgos de la enfermedad de Graves – Basedow el hipertiroidismo para el bebé?

Los riesgos para el bebé con la enfermedad de Graves se deben a uno de los tres mecanismos posibles:

1) El hipertiroidismo materno no controlado: el hipertiroidismo materno no controlado se ha asociado con taquicardia fetal (frecuencia cardíaca rápida), los bebés pequeños para la edad gestacional, la prematuridad, mortinatos y posiblemente malformaciones congénitas son otras razones por la cual es importante tratar el hipertiroidismo en la madre.

2) Los niveles extremadamente altos de estimulante de la tiroides IMMUNOGLOBLULINS (TSI): la enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune causada por la producción de anticuerpos que estimulan la glándula tiroides que se refiere a inmunoglobulinas como estimulante de la tiroides (TSI). Estos anticuerpos atraviesan la placenta y pueden interactuar con la tiroides del bebé. Aunque es poco frecuente (2-5% de los casos de enfermedad de Graves durante el embarazo), los altos niveles de TSI materna han sido conocidos por causar hipertiroidismo fetal o neonatal. Afortunadamente, esto ocurre típicamente cuando los niveles maternos de TSI son muy altos (muchas veces por encima de lo normal). La medición de ETI en la madre con la enfermedad de Graves se hace a menudo en el tercer trimestre. En la madre con enfermedad de Graves que requiere terapia con fármacos antitiroideos, hipertiroidismo fetal debido a TSI de la madre es raro, ya que los fármacos antitiroideos también atraviesan la placenta. De mayor preocupación potencial para el bebé es la madre con el tratamiento previo para la enfermedad de Graves (por ejemplo el yodo radiactivo o cirugía) que ya no requiere medicamentos antitiroideos. Es muy importante informar a su médico si ha recibido tratamiento para la enfermedad de Graves en el pasado, así monitorizar adecuadamente para asegurarse de que el bebé se mantiene saludable durante el embarazo.

3) Los antitiroideos, Metimazol (Tapazole) o propiltiouracilo (PTU) son los ATDs disponibles en los Estados Unidos para el tratamiento del hipertiroidismo: Ambos fármacos atraviesan la placenta y pueden potencialmente alterar la función de la tiroides del bebé y causar bocio fetal. Históricamente, el PTU ha sido el fármaco de elección para el tratamiento de hipertiroidismo materno, posiblemente porque el pasaje transplacentario puede ser menor que con Tapazole. Sin embargo, estudios recientes sugieren que ambos fármacos son seguros para usar durante el embarazo. Se recomienda que la dosis más baja posible de ATD puede utilizarse para controlar el hipertiroidismo materno para minimizar el desarrollo de hipotiroidismo en el bebé o el recién nacido. Ningún fármaco parece aumentar el riesgo de defectos de nacimiento en general. En general, los beneficios para el bebé de tratar a una madre con hipertiroidismo durante el embarazo son mayores que los riesgos.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para una mujer embarazada con la enfermedad de Graves – Basedow (hipertiroidismo)?

El hipertiroidismo leve (niveles de hormona tiroidea ligeramente elevados, síntomas mínimos) a menudo se controla estrictamente sin tratamiento, siempre y cuando la madre y el bebé estén bien. Cuando el hipertiroidismo es lo suficientemente grave como para requerir terapia, los medicamentos antitiroideos son el tratamiento de elección, la PTU siendo el fármaco de elección histórica. El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de T4 y T3 libre de la madre en el rango normal alto en la dosis más baja de medicamentos antitiroideos. La orientación de esta gama de niveles de hormona libre reducirá al mínimo el riesgo para el bebé de desarrollar hipotiroidismo o bocio. El hipotiroidismo materno debe ser evitado. La terapia debe ser estrechamente monitorizada durante el embarazo. Esto se hace típicamente por las siguientes pruebas de función tiroidea (niveles de TSH y de la hormona tiroidea) mensualmente.

En los pacientes que no pueden ser tratados adecuadamente con medicamentos antitiroideos (es decir, aquellos que desarrollan una reacción alérgica a los fármacos), la cirugía es una alternativa aceptable. La extirpación quirúrgica de la glándula tiroides se recomienda muy rara vez en la mujer embarazada, debido a los riesgos de la cirugía y la anestesia para la madre y el bebé.

El yodo radiactivo está contraindicado para tratar el hipertiroidismo durante el embarazo ya que atraviesa fácilmente la placenta y es absorbido por la glándula tiroides del bebé. Esto puede causar la destrucción de la glándula y resultar en hipotiroidismo permanente.

Los betabloqueantes pueden utilizarse durante el embarazo para ayudar a tratar palpitaciones y temblores significativos debido al hipertiroidismo. Ellos deben utilizarse con moderación debido a informes de retraso del crecimiento fetal asociados con el uso a largo plazo de estos medicamentos. Típicamente, estos fármacos sólo son necesarios hasta que el hipertiroidismo se controla con medicamentos antitiroideos.

¿Qué pasa con la enfermedad de Graves – Basedow después del parto?

La enfermedad de Graves empeora típicamente en el periodo posparto, por lo general en los primeros 3 meses después del parto. Con frecuencia se requieren dosis más altas de medicamentos antitiroideos durante este tiempo. En usual y es necesario llevar un estrecho seguimiento de las pruebas de la función tiroidea.

¿Puede la madre con la enfermedad de Graves, que está con tratamiento farmacológico antitiroideos, amamantar a su bebé?

Sí. La PTU es el fármaco de elección, ya que es altamente proteína ligada. En consecuencia, las cantidades son menores de PTU a la leche materna en comparación con el Tapazole. Es importante señalar que el bebé va a requerir una evaluación periódica de su función tiroidea para asegurar el mantenimiento de la condición normal de la tiroides.

¿Cuáles son las causas más comunes de hipotiroidismo durante el embarazo?

En general, la causa más común de hipotiroidismo es la enfermedad autoinmune conocida como tiroiditis de Hashimoto. El hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la presentación inicial de la tiroiditis de Hashimoto, el tratamiento inadecuado de una mujer que se sabe tiene hipotiroidismo tiene una variedad de causas, o un exceso de tratamiento de una mujer de hipertiroidismo con medicamentos antitiroideos. Aproximadamente, 2,5% de las mujeres tendrán una TSH ligeramente elevada de más de 6 y 0,4% tendrá un TSH mayor que 10 durante el embarazo.

¿Cuáles son los riesgos del hipotiroidismo a la madre?

Si no se trata, o es tratado de manera inadecuada, el hipotiroidismo ha sido asociada con la anemia materna (recuento bajo de glóbulos rojos), miopatía (dolor muscular, debilidad), insuficiencia cardíaca congestiva, pre-eclampsia, anormalidades en la placenta, bebés de bajo peso al nacer, y la hemorragia después del parto (sangrado). Estas complicaciones son más probables de ocurrir en mujeres con hipotiroidismo severo. La mayoría de las mujeres con hipotiroidismo leve pueden no tener síntomas o atribuir los síntomas debido al embarazo.

¿Cuáles son los riesgos de la salud materna en la hipotireosis y el bebé?

La hormona tiroidea es esencial para el desarrollo cerebral en el bebé. Los niños nacidos con hipotiroidismo congénito (sin función tiroidea al nacer) pueden tener problemas cognitivos graves, alteraciones neurológicas y de desarrollo si la condición no es reconocida y tratada con prontitud. Estas anomalías del desarrollo en gran parte se pueden prevenir si la enfermedad se reconoce y se trata inmediatamente después del nacimiento. En consecuencia, todos los recién nacidos en los Estados Unidos son examinados para detectar el hipotiroidismo congénito para que puedan ser tratados con la terapia de reemplazo de hormona tiroidea tan pronto como sea posible.

El efecto del hipotiroidismo materno en el desarrollo del cerebro del bebé no es tan claro. Si no se trata el hipotiroidismo severo en la madre puede conducir al desarrollo cerebral alterado en el bebé. Esto se ve sobre todo cuando el hipotiroidismo materno se debe a la deficiencia de yodo, lo que también afecta al bebé. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que las anormalidades del desarrollo leve del cerebro pueden estar presentes en los niños nacidos de mujeres que tenían hipotiroidismo leve no tratados durante el embarazo. En este momento no existe un consenso general de opinión respecto a la detección a todas las mujeres para el hipotiroidismo durante el embarazo. Sin embargo, algunos grupos de médicos recomiendan comprobar el valor de TSH de una mujer (asesoramiento antes del embarazo) o tan pronto como se confirme el embarazo. 

Esto es especialmente cierto en las mujeres con alto riesgo de enfermedad de la tiroides, tales como aquellos con tratamiento previo para el hipertiroidismo, una historia familiar positiva de enfermedad tiroidea y los que tienen un bocio. Claramente, mujer con hipotiroidismo establecido debe tener una prueba de TSH una vez que se confirma el embarazo, como los requisitos de la hormona tiroidea aumentan durante el embarazo, a menudo conduce a la necesidad de aumentar la dosis de levotiroxina. Si la TSH es normal, normalmente no se requiere ninguna determinación posterior. Este problema se debe discutir más con su médico, sobre todo si usted está contemplando el embarazo. Una vez que se ha detectado el hipotiroidismo, la mujer debe ser tratada con levotiroxina para normalizar sus valores de T4.

¿Cómo debe una mujer tratar el hipotiroidismo durante el embarazo?

El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada es la misma que para un hombre o mujer no embarazada, a saber, la sustitución adecuada de la hormona tiroidea en forma de levotiroxina sintética. Es importante señalar que los requerimientos de levotiroxina con frecuencia aumentan durante el embarazo, a menudo en un 25 a 50 por ciento. En ocasiones, la dosis de levotiroxina puede duplicarse. Idealmente, las mujeres con hipotiroidismo deben tener su dosis de levotiroxina optimizado antes de quedar embarazadas. Las mujeres con hipotiroidismo conocida deben tener su función de la tiroides a prueba tan pronto como se detecta el embarazo y su dosis ajustada por su médico según sea necesario para mantener una TSH en el rango normal. Las pruebas de función tiroidea deben ser revisadas aproximadamente cada 6 a 8 semanas durante el embarazo para asegurarse de que la mujer tenga una función tiroidea normal durante todo el embarazo. Si se requiere un cambio en la dosis de levotiroxina, las pruebas de tiroides deben medirse 4 semanas más tarde. Tan pronto como se produce la entrega del niño, la mujer puede volver a su dosis habitual antes del embarazo de la levotiroxina. También es importante reconocer que las vitaminas prenatales contienen hierro y calcio que pueden alterar la absorción de la hormona tiroidea en el tracto gastrointestinal. En consecuencia, la levotiroxina y las vitaminas prenatales no deben tomarse al mismo tiempo y deben estar separadas por al menos 2 a 3 horas.

¿Es segura la Levotiroxina durante el embarazo?

Sí, las levotiroxina (LT4) es exactamente la misma hormona que su hormona tiroidea natural, por lo tanto es seguro.

¿Puedo tomar “hormona tiroidea natural” (IE tiroides T3 / T4) durante el embarazo?

No hay suficientes evidencias y estudios para demostrar la necesidad o la seguridad del T3 / T4 en combinación de uso durante el embarazo. Es mejor utilizar la levotiroxina sola (pero se puede discutir los pros y los contras con médico). Tenga en cuenta que el uso de liotironina (T3) tiende a disminuir los niveles de T3 libre incluso en el estado de no embarazada.

¿Qué es la tiroiditis posparto?

La tiroiditis postparto es una inflamación de la glándula tiroides que se produce en las mujeres después del parto de un bebé.

¿Cuáles son los síntomas de la tiroiditis posparto?

La tiroiditis es un término general que se refiere a “la inflamación de la glándula tiroides”; por lo tanto, la tiroiditis postparto es la tiroiditis que se produce en las mujeres después del parto de un bebé. La tiroiditis puede causar tanto tirotoxicosis (niveles altos de hormona tiroidea en la sangre) y el hipotiroidismo (niveles bajos de hormonas tiroideas en la sangre). En la tiroiditis postparto, la tirotoxicosis se produce en primer lugar seguido por el hipotiroidismo.

¿Quién está en riesgo de desarrollar tiroiditis posparto?

Cualquier mujer con:

* Trastorno autoinmune (tales como Tipo 1 o de inicio juvenil, diabetes mellitus).

* Anticuerpos antitiroideos positivos (riesgo que se correlaciona con los niveles de anticuerpos, mayor es el anticuerpo mayor es el riesgo).

* Historia de la disfunción tiroidea previa

* Historia de la anterior tiroiditis postparto (20% de las mujeres tendrán recurrencia de tiroiditis con embarazos posteriores)

* Antecedentes familiares de disfunción tiroidea

¿Cuál es la causa de la tiroiditis posparto?

La causa exacta no se conoce, pero se cree que es una enfermedad autoinmune muy similar a la tiroiditis de Hashimoto. De hecho, estos dos trastornos no pueden distinguirse unos de otros en muestras de patología. Al igual que en la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis postparto se asocia con el desarrollo de anti-tiroides (peroxidasa anti-tiroides, anti-tiroglobulina) anticuerpos. Las mujeres con anticuerpos anti-tiroideos positivos están en un riesgo mucho mayor de desarrollar tiroiditis posparto que las mujeres que no tienen anticuerpos positivos. Se cree que las mujeres que desarrollan tiroiditis postparto tienen una tiroiditis autoinmune asintomática subyacente que se ensancha en el período post-parto cuando hay fluctuaciones en la función inmune.

¿Qué tan común es la tiroiditis posparto?

En los Estados Unidos, la tiroiditis postparto se produce en aproximadamente el 5 al 10% de las mujeres. La incidencia puede ser mayor en ciertas poblaciones de alto riesgo.

¿Cuál es el curso clínico de la tiroiditis posparto?

La descripción clásica de la tiroiditis postparto incluye tirotoxicosis seguida de hipotiroidismo. No todas las mujeres demuestran evidencia de pasar por dos fases; aproximadamente un tercio de los pacientes manifestará ambas fases, mientras que un tercio de los pacientes tendrán solamente un tirotóxica o fase de hipotiroidismo. La fase tirotóxica se produce 1 a 4 meses después de la entrega de un niño, tiene una duración de 1 a 3 meses y se asocia con síntomas que incluyen ansiedad, insomnio, palpitaciones (frecuencia cardíaca rápida), fatiga, pérdida de peso, e irritabilidad.

Dado que estos síntomas se atribuyen a menudo a ser posparto y el estrés de tener un nuevo bebé, la fase tirotóxica de tiroiditis posparto a menudo se pierde. Es mucho más común que las mujeres lo presenten en la fase de hipotiroidismo, que se produce normalmente de 4 a 8 meses después del parto y puede durar hasta 9 a 12 meses. Los síntomas típicos incluyen fatiga, aumento de peso, estreñimiento, sequedad de la piel, la depresión y la mala tolerancia al ejercicio. La mayoría de las mujeres tendrán regreso de su función tiroidea a la normalidad dentro de 12 a 18 meses desde la aparición de los síntomas. Sin embargo, aproximadamente el 20% de los que van en una fase de hipotiroidismo permanecerá con hipotiroidismo.

¿Cómo se trata la tiroiditis posparto?

El tratamiento depende de la fase de la tiroiditis y el grado de los síntomas de los pacientes. Las mujeres que se presentan con tirotoxicosis pueden ser tratadas con bloqueadores beta para disminuir las palpitaciones y reducir las sacudidas y temblores. A medida que los síntomas mejoran, el medicamento se disminuye de manera intermitente desde la fase tirotóxica transitoria. Los medicamentos anti-tiroideos no se utilizan para la fase tirotóxica.

La fase del hipotiroidismo se trata a menudo con el reemplazo de la hormona tiroidea. Si el hipotiroidismo es leve, y el paciente tiene pocos, o ningún síntoma, sin tratamiento puede ser necesario. Si se comienza la terapia de la hormona tiroidea, el tratamiento debe continuarse durante aproximadamente 6 a 12 meses para ver si se requiere la hormona tiroidea en forma permanente. Siempre es importante tratar de interrumpir la hormona tiroidea después de la tiroiditis posparto, ya que el 80% de los pacientes recupera la función normal de la tiroides y no requieren tratamiento crónico.